Tien voor Tien - Sterk in beperkingen

Tien voor Tien.

Sterk in beperkingen

Aanvraag inschrijfformulier

Met behulp van deze pagina kunt u zich aanmelden voor de toezending van een aanmeldingsformulier voor onderzoek en/of remedial teaching.

U wilt u zoon / dochter inschrijvenZoondochter

Naam van uw zoon/dochter:

geboortedatum :

Burgerservicenummer:

voor leesproblemen/dyslexieJaNee

voor rekenproblemen/dyscalculieJaNee

voor gedragsproblemenJaNee

voor intelligentiebepalingJaNee

andersJaNee

begeleiding / remedial teachingJaNee

een gesprek/consultatieJaNee

Hieronder kunt u informatie geven/uw klachten beschrijven

We zullen dit aanvraag formulier toe zenden aan:

* verplichte velden

Naam: *

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoon *

E-mail adres*

Huisarts

Zorgverzekeraar

Polisnummer:

Verwezen door

Eigen initiatiefJaNee

We willen ook graag telefonisch overleg over deze aanvraag hebben.JaNee